羽田管制トラブルは人為ミス？
こんにちは、丸山満彦です。羽田管制トラブルはどうやら人為ミスだったようですね。今回は大きな事故につながらなくよかったです。
■読売新聞 2005.08.03
・警報を誤報と思い電源切り替えず…羽田管制トラブル
・羽田管制トラブル、電源警報装置止め点検
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機器の交換作業で警報装置を一時的に解除していたため、電源装置の監視員が警報を誤報と思い込んだ人為的ミスだった
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人間が行う以上、ミスはつき物です。ところで、このようなミスは通常とは違う状況の場合に起こりやすいですね。
今回の事故原因が報告書として公開されると、リスクマネジメントの観点からは非常によい失敗事例として共有できるんではないかと思っています。
このブログの中の意見は私見であり、所属・関係する組織の意見ではないことをご了承ください。
Comments
ここに書いておきましたが、
http://youzo.cocolog-nifty.com/ffa/2005/08/post_788d.html
仕組みとして考えると、電源が止まってはいけない施設の標準的な組合せなんです。
そして、同じように点検しているわけで、逆に言えばいつでも同様な事故が起こりうる。
点検中だから異常信号が出ても無視する、というのは正しいです。
問題は誰も担当者が居なかった・・・・・。
全員揃って「異常信号が出ているがわたしは担当でないから、無視する」とやったわけです。
「じゃ！！担当者出てこい」なのであって「全員が無視したことが問題」というのは大間違い。
そっちの方がよほど危ないです。
酔うぞ拝
Posted by: 酔うぞ | 2005.08.04 10:14
酔うぞさん、コメントありがとうございます。
この問題は、実際のところどうなっているのかわからないので、なんともいえませんが、失敗情報が共有されると、いろいろなところで有効に活用できると思ったわけです。
Posted by: 丸山満彦 | 2005.08.05 18:49