想定外の○○○がおこったことが原因です。再発防止に努めます

　こんにちは、丸山満彦です。事故がおこったときの事故原因として良く聞く話ですね。情報システムでは、大量の個人データの漏えいやシステム障害の発生の時に良く聞きますね。

　
　さて、「想定外の○○○がおこったことが原因です。再発防止に努めます」というような発表をすることの問題は、「事故の責任をうやむやにしてしまう」ことと、「事故の真の原因を隠してしまう」ことの２点です。

　「想定外の○○○」という言葉は、事故の発生が不可抗力であったことを印象づけるために良く使われているのではないかと思います。このような言葉を使う背景には、不可抗力であれば責任の所在をうやむやにできてしまうと思っているからでしょう。また、ここが重要な点なのですが、不可抗力の事故であれば、監督官庁からの責任追及も厳しくできないだろうと思っているのだと思います。規制業種では、監督官庁の検査が行われたり業務是正命令、業務停止命令なども出されますから、経営者もなるべく穏便に済むようにしたいという気持ちになるのかもしれません。

　実際の現場感覚からいうと、「想定外の○○○」というほど、人間の想像を超えたとんでもないことがおこっているケースは皆無に近く、多くの場合は、ちょっと考えたらわかったこと、又はわかっていたけど費用などの点で対応をしていなかった（この対応には、予防的な対応と、障害等が発生した場合の事後的対応の２つがあります）ことです。
　本来ならば、明確に存在する責任問題を、「想定外の○○○」という言葉を使うことによって不明瞭にしてしまい、事故がおこっても誰も責任を取らなくてもよいという組織風土を作り、事故の再発防止の妨げになります。

　次に、「想定外の○○○」という言葉は、事故の本当の原因を隠してしまいます。なぜなら、今回の事故で○○○がおこることはわかったのですが、なぜ、○○○がおこることが想定できなかったのかという真の原因を追究することができないからです。人知を超えた想定できないことに原因を求めると真の原因追求はできません。しかし、本当は人知を超えた想定できないことによる事故は少ないものです。かくして、このようなことを理由にしてしまう組織では、自称想定外の事故を再発してしまいます。

　事故の再発防止を真に進めるために、同様の事故を再発する組織への責任を加重し、原因追求を徹底的に行い、その結果を公表する組織の経営責任を軽減するような仕組みが必要なのかも知れません。

　情報セキュリティの分野でも、事故データベース（公表版）というものをつくり、多くの人が共有できる仕組みがあれば、全体として安全・安心な情報社会の実現に貢献できるのかも知れませんね。

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このブログの中の意見は私見であり、所属・関係する組織の意見ではないことをご了承ください。